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妊娠診断補助試薬取扱い薬局一覧 掲載情報入力ページ

妊娠診断補助試薬取扱い薬局一覧に掲載のご依頼をいただきまして、誠にありがとうございます。

妊娠診断補助試薬のお取扱い店の情報を掲載いたしますので、以下の項目にご入力いただきますようお願いいたします。

なお、当社よりお問い合わせする場合がございますので、ご了承いただきますようお願いいたします。

企業名・屋号・店舗名
(※例:○○ドラッグ △△店、□□薬局)
郵便番号
(※ハイフンなしの7桁の半角数字)
住所
住所(フリガナ)
電話番号
(※半角数字 例:012-345-6789)
※以下の項目は当社よりお問い合わせさせていただく際に使用いたします。
ご担当者名
電子メールアドレス
(※半角英数で入力)
営業時間(任意)
定休日(任意)